別紙２
別記様式（第３関係）

令和　　年　　月　　日

自治会名

																								

　調布市長　あて

	　　　　　　　　　 　　　　

氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　

調布市

丁目　　　番地

調布市　　　　　　　　　

　　　　　　　　

住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
行　政　協　力　承　諾　書 
　　本自治会は，「調布市の自治会における行政協力に関する要綱」に基づき，
令和５年度における行政協力を承諾します。