第１１号様式（第３８条関係）
年　　月　　日　　

　　　調布市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては，主たる事務所の　　
所在地，名称及び代表者の氏名）　　
電話　　　　（　　　）　　　　　　

一般廃棄物収集運搬業許可申請書

　　調布市廃棄物の処理及び再利用の促進に関する条例第54条第１項の規定により，一般廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので，関係書類を添えて，次のとおり申請します。

　１　申請内容
	項目	内容	
１	取り扱う一般廃棄物の種類		
２	事業の区分		
３	継続的な作業場所及び運搬先		
４	運搬車その他主たる運搬施設の種類及び数量		
５	主たる事務所以外の事務所，事業場及び運搬車の車庫等の名称及び所在地		
６	保管及び積替えを行う場合には，保管及び積替えを行う施設の設置場所		

　（裏）
７	従業員の数		
８	作業計画		
　２　添付書類及び図面
　　(１)　住民票の写し（法人にあっては，定款又は寄附行為及び登記事項証明書）
　　(２)　身分証明書（個人の場合に限る。）
　　(３)　営業に関し成年者と同一の行為能力を有する未成年者は，その行為能力を証明する書類
　　(４)　申請者（法人にあっては，その業務を行う役員を含む。）が条例第54条第３項第４号アからウまでに該当しない旨を記載した書類
　　(５)　印鑑証明書
　　(６)　運搬先を証明できる書類（市長の指定する処理施設以外を運搬先とする場合に限る。）
　　(７)　事務所，車庫等を自ら所有する場合には，それを証明する書類（借用する場合には，その契約書の写し），写真，案内図及び車庫付近の見取図
　　(８)　積替え施設等を自ら所有する場合には，それを証明する書類（借用する場合には，その契約書の写し），当該施設の配置図，写真付近の見取図，設計図及び概況を示す書類並びに関係諸官庁の設置許可証の写し
　　(９)　自動車検査証の写し
　　(10)　従業員名簿
　　(11)　顧客名簿及び排出事業者との一般廃棄物の処理に係る委託契約書の写し又は委託を証明する書類
　　(12)　事業資金及びその調達方法を記載した書類（新規に許可を受けようとする者に限る。）
　　(13)　過去１年間において税目及び税額について市長が定める国税並びに地方税の未納がないことを証明する書類
　　(14)　前各号に掲げるもののほか，市長が必要と認めた書類及び図面
　３　備考
　　(１)　提出部数　２部
　　(２)　欄内に書ききれないときは，別紙に記載すること。