第１号様式（第４関係）
年　　月　　日　　
　調布市長　宛
申請団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　代　表　者　名　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　
電　話　番　号　　　　　　　　　　　　　　
調布市地域福祉センター定期利用団体登録申請書
団体名称		活動内容		
団体設立日	年　　　月　　　日　	会員数	市内　　人
市外　　人
計　　　人	
活動場所	地域福祉
センター	
月　　回			
団体の趣旨		
	
	会　費	月額　　　　　　円	
市又は地域
福祉センターとの連絡員	氏名　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
添付書類
　１　規約又は会則（新規のみ）
　２　事業計画書
　３　役員及び会員名簿	
※　登　　録　　可　・　否（　　年　　月　　日）理由
※　使用登録番号　　第　　　　　号	
　注　※欄は，記入しないでください。
事　　 業　　 計　　 画　　 書
　１　定例活動　　（月　　回　　第　　曜日　午　　時　　分～午　　時　　分）
　２　総会，役員会，行事等の年間予定日
　　月　　日	　　月　　日	
　　月　　日	　　月　　日	
　　月　　日	　　月　　日	
役　員　及　び　会　員　名　簿
役職	氏　　　名	住　　　　　　　　所	備考	
		市区町村	町名以下		
代表者					
副代表者					
会計					
講師					

					

					

注　１　団体構成員の３分の２以上が市内在住・在勤・在学のいずれかである必要があります。
　　２　町名以下の住所は可能な範囲で御記入ください。
　　３　代表者が講師を兼任することはできません。
　　４　団体構成員の全員が６０歳以上の団体は，使用料について審査を行うため「備考欄」に年齢を記入してください。