第２号様式（第３条関係）
受付番号		

　　　　　　　　 介護保険法第115条の32第３項に基づく
業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）

                                                          　年　　月　　日

　　　調布市長　宛

                                  事業者　名　　　称
                                          代表者氏名 

        このことについて，下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号	A																	

変　更　が　あ　っ　た　事　項	
１　法人の種別，名称(ﾌﾘｶﾞﾅ) 
２　主たる事務所の所在地，電話，FAX番号
３　代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)，生年月日
４　代表者の住所，職名
５　事業所名称等及び所在地
６　法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変　更　の　内　容	
(変更前)	
(変更後)	
                                                   
連絡先	所属		ﾒｰﾙ
ｱﾄﾞﾚｽ		電話番号		
	ﾌﾘｶﾞﾅ						
	氏名						
                                                 （日本産業規格Ａ列４番）