国制度用

第２号様式（第６条関係）

（表）
※受付日		※受付番号		※受付者		※貸付番号	第　　　　号	
被災日	令和元年１０月１２日	災害名	令和元年台風第１９号	
被害の種類	１　世帯主の負傷　２　住居の全壊　３　住居の半壊４　家財の３分の１以上の損害	被害場所		
返す方法	１　年賦　　２　半年賦　　３　月賦	いつまでに
返せますか	　　　年　　月（　　　　　　　回）	
借　入　申　込　者　に　つ　い　て　　	フリガナ		　　　　年　　月　　日生（　　歳）	
	氏名			
	フリガナ		郵　便　番　号	電　話　番　号	
	現住所	
（　　　　方）	〒		
	職業		勤務先の名称
と所在地		
	世　帯　の　状　況	氏名	世帯主
との続柄	年　齢	健　否	職　業	収入(月収)	勤務先・学校名	
							円		

									

	と　収　入								

									
		収入合計	円　	支出合計	円　	
		土地		住居の状況	 (1)自家　(2)借家　(3)借間　(4)同居	
		建物		生活保護		
		負債	（内容）	（金額）	
連　帯　保　証　人	氏名		　　　　年　　月　　日生（　　歳）	
	現住所		
	職業		月収	円	申込者との
関係		家族数	人	
	資　産	土地	㎡	勤務先	名称		
		建物			所在地	
電話　　　　　　　　　	
この災害の前１年以内に被災したことの有無及びその状況
この災害により世帯主が死亡又は重度障害者となった事実の有無	　（有無）　（状況）
　（有無）	
資金の使途	資金の使い方総額  　　　　　　　　　 　円	資金の内訳　　　　　　　　合計　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　　　　　に　　　　　　円　
　　　　　　　　　　　　に　　　　　　円　
　　　　　　　　　　　　に　　　　　　円　
　　　　　　　　　　　　に　　　　　　円　
　　　　　　　　　　　　に　　　　　　円　	災害援護資金で　　　　　　　　　　　　　  　　円
手持資金で　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
その他（　　　　　　　　　　）で　　　　　　　円
	
（裏）
　　　　　　　　　　　被　　　　害　　　　の　　　　状　　　　況	被災時の具体的状況		負傷	全治　　箇月	
	住居の被害	(１)　全壊	(２)　半壊	
	　　　　　　　　　家　　　　　　財　　　　　　の　　　　　　被	品　　　名	
	被害額	品　　　名	
	被害額	
				円			円	

								

								

								

								
								
	　　　　害							

								

					合　　　　計			
　上記のとおり災害援護資金を借り入れたく申し込みます。
　　　　　　　年　　月　　日
借入申込者　　　　　　　　　　　　　　　
　上記の借入れに対し，連帯して債務を負担します。
　　　　　　　年　　月　　日
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　
　　調布市長　宛	

【同意書】

　災害援護資金借入の貸付審査のために必要があるときは，私及び私の世帯員の資産，収入，課税・納税状況,り災証明書の発行内容等について，調布市が市の保有する情報で確認し，又は官公署，その他の関係人等に調査を委託し報告を求めることに同意します。

借入申込者　　　　　　　　　　　　　　　

連帯保証人