年　　月　　日　　

　　　調布市長　宛
被保険者署名

被保険者番号

生年月日　　　　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被保険者が署名できない場合のみ）
代筆者氏名及び続柄

　　　　　　年中の世帯の収入及び世帯の預貯金等について，次のとおり申告します。

１　世帯の収入	
		氏名	種類	金額	
	世帯員			円　	
				円　	
				円　	
				円　	
				円　	
				円　	
				円　	
				円　	
	収入　計	円　	
２　世帯の預貯金等	
	種類	金額	
		円　	
		円　	
		円　	
	預貯金等　計	円　	
　※１　年金等決定額通知書や預金通帳の写し等収入及び預貯金等の状況が確認できる書類を添付すること。
　※２　預貯金等については，有価証券及び債券についても記入すること。