第２号様式（第４条の２関係）
年　　月　　日　　

　　　調布市長　宛

申請者（保護者）　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

 

　調布市子ども発達センター緊急一時養護事業等の利用登録をしたいので，次のとおり申請します。
　　なお，利用登録の可否を決定するため，市がその保有する申請者（その属する世帯の構成員を含む。）の個人情報を調査することに同意します。
　　

申請者氏名　　　　　　　　　

　児童及びその保護者の状況
児　　　　　童	フリガナ
氏名		生年月日	年　　月　　日（　　歳）	
		障害者手帳	　　　　第　　　　　号　　　級　　　種
障害名（　　　　　　　　　　　　　　）	
	障害状況	愛の手帳	　　　　第　　　　　号　　　度　　　種	
		診断名及び医療機関名	診断名
医療機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	所属	幼稚園　
保育園　
小学校　	現在利用している子ども発達センターの事業名		
保　護　者	フリガナ
氏名
※	□　申請者と同一	住　　所
※	□　申請者と同一※	
	電話番号		続　　柄	父・母・その他（　　　　　）	
※	保護者の氏名・フリガナ・住所について，申請者と同一の場合は，記入不要です。申請者と同一の□にレ印を付けてください。