第１０号様式（第５条関係）

年　　月　　日　　

　　　調布市長　宛

申請者（保護者）　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

調布市子ども発達センター緊急一時養護事業等利用申請書

　　調布市子ども発達センター緊急一時養護事業等を利用したいので，次のとおり申請します。
　１　利用内容等
利用内容	□緊急一時養護事業　　□リフレッシュ支援事業	
利用日等	　　　　　年　　月　　日（　　）
□平日午後　□平日夜間　□平日全日　□日曜日等（土・日・祝日）
	
利用時間	午前・午後　　　　時　　　分～午前・午後　　　　時　　　分	
　２　利用児の氏名
利用児氏名		登録番号		
　３　利用当日の保護者の連絡先等
氏名		続柄	父・母・その他（　　　）	
電話番号		ＦＡＸ番号		
メールアドレス		
上記以外の緊急連絡先	氏名又は名称（　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
利用児との関係（父・母・その他（　　　　　　　））
電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
利用当日の行先（※リフレッシュ支援
事業を利用する場合
は予定でも可）	□自宅
□自宅以外（名称：　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 ）
　　　　　（所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　４　利用の理由等（※リフレッシュ支援事業を利用する場合は記入不要です。）
利用の理由	□傷病　□冠婚葬祭　□出産　□学校行事　□育児不安
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
養育が一時的に困難となった具体的理由		
添付書類	□診察券又は診察予約票　　□学校行事のお知らせ
□その他（　　　　　　　　　　　）