第１号様式（第７関係）
年　　月　　日　　
　　　調布市長　宛
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　　　）　　　　　

調布市耐震シェルター設置助成金交付申請書
　　調布市耐震シェルター設置助成金の交付を受けたいので，次のとおり申請します。
　１　対象事業費　金　　　　　　　　　　　　円（税込）
　２　交付申請額　金　　　　　　　　　　　　円
３　耐震シェルターの概要
耐震シェルターの名称	
	
メーカー名		
設置業者	所在地
名称
連絡先	

裏面に続く

　４　対象住宅の概要
所在地	調布市
	
規模	地上　　　階　地下　　　階	
所有形態	単独所有・共有・その他（　　　　　　　　　　　）	
延べ面積	　　　㎡
（うち所有者の居住の用に供する面積　　　　　　　　㎡）	
建築時期等	昭和56年５月31日以前に新築の工事に着手した住宅	はい ・ いいえ	
	昭和56年６月1日から平成12年５月31日までの間に新築の工事に着手した在来軸組工法の住宅

	はい ・ いいえ	
建物用途	専 用 住 宅　・　併 用 住 宅	
緊急輸送道路沿道建築物への該当	有　・　無	
調布市木造住宅耐震化促進助成金交付要綱申請	耐震アドバイザー派遣	有　・　無	
	耐震診断　	有　・　無	
	耐震改修　	有　・　無	
　５　事業の期間
年　　　月　　　日から　　　　　　　年　　　月　　　日まで
６　添付書類
書類内容	チェック欄	
助成対象住宅の建築時期が確認できる書類		
助成対象住宅の耐震性が十分でないことを確認できる書類		
耐震シェルターの仕様を確認できる書類及び見積書		
助成対象住宅に居住している世帯員全員の住民票の写し		
助成対象住宅に居住している世帯員全員の市税の納税事実又は非課税である事実を確認できる書類		
身体障害者手帳の写し（障害の程度が１級から４級までのもの）
※該当者のみ		
賃貸住宅及び使用貸借住宅の場合にあっては，当該住宅の所有者から耐震シェルターを設置することについて同意を得ていることが確認できる書類		
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）