申請日　　　　年　　月　　日

　調布市長　宛

調布市多胎児家庭育児用品等購入支援給付金支給申請書

　調布市多胎児家庭育児用品等購入支援給付金支給事業による給付を受けたいので，次のとおり申請します。

１　申請者（対象児の保護者）
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　生年月日　　　　年　　　　月　　　　日
　　住所　　調布市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

２　対象児

多胎児の生年月日	　　　　　年　　月　　日	備考欄	
第１子	性別	フリガナ			
	男・女	氏名			
第２子	性別	フリガナ			
	男・女	氏名			
第３子	性別	フリガナ			
	男・女	氏名			

３　申請する給付金の種類
　　次のいずれか一方の記号を丸で囲んでください。
ア　多胎児用ベビーカー又はチャイルドシート（多胎児１組につき１回まで）
イ　ランドセル（対象児１人につき１回まで）
　　ウ　制服（対象児１人につき計２回まで）
　エ　その他市長が適当と認めるもの

４　申請額　　　　　　　　　　　　　　　円　

（裏面あり）
（裏面）

５　振込先口座

指定金融機関名	銀行・信用金庫・農協	支店番号
支店名  				支店	
口座の種類	普 通 ・ 当 座	口座番号								
フ リ ガ ナ		
口座名義人	
※申請者と同一名を記載（異なる場合は，委任欄に記名・押印してください。）	
　委任欄（標記支援に係る給付金の受領を委任する場合に記入してください。）
　標記支援に係る給付金の受領に関することを上記の口座名義人に委任します。
　　委任者（申請者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

次の枠内記載事項を御確認いただき，署名をお願いします。
　私は，当該申請者の住所，生年月日，世帯状況，課税状況，手当受給状況等について，市の保有する情報で確認することに同意します。

申請者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　	

添付書類
１　申請者の本人確認資料（運転免許証，パスポート，健康保険証など）
２　（「就学援助対象世帯」として申請する場合）就学援助を受けていることが分かるもの（認定通知書の写し等）
３　（「市民税非課税世帯」として申請する場合で，申請年の１月２日以降に調布市に転入された方）前住所地の非課税証明書
４　支払ったことが分かるもの（領収書等）　
５　（「ウ　制服」を申請する場合）学生証の写し　
６　その他市長が必要と認める書類